手術

手術は効果的な癌治療の中でも最も古い形態である。手術は単独または他の治療法と組み合わせて用いる。

癌患者の手術リスクが増大する要因には，合併症，癌に関連した衰弱，およびあまり一般的ではないが腫瘍随伴症候群がある（癌の概要: 腫瘍随伴症候群を参照 ）。癌患者はしばしば食欲不振からくる栄養不良および腫瘍増殖による異化作用が起こるとともに，これらの因子が手術からの回復を抑制または遅延させる。患者は白血球減少または血小板減少を示すことがあり，これにより敗血症および出血のリスクが増大する。そのため，術前評価が特に重要である（外科患者の治療: 術前評価を参照 ）。

転移のない原発腫瘍の症例では，手術が治癒的治療である。原発腫瘍周囲の正常組織の完全な切除縁を確立することが原発腫瘍切除の成功に重要である。病理学者による凍結組織の術中検査が必要であり，腫瘍細胞が切除縁で陽性の場合直ちにさらなる組織を切除する。しかしながら，凍結組織の検査は処理および染色した組織の検査に劣る。切除縁組織の後の再検討は，より広範囲の切除の必要性を明らかにする。

局所に進展した原発腫瘍の外科的切除では，浸潤のある所属リンパ節の除去，浸潤のある近接臓器の切除，または一塊切除も必要となることがある。特定の癌における手術単独による生存率は 癌治療の原則: 癌療法別の5年無病生存率表 1: に記載している。

原発腫瘍が近接の正常組織に広範囲に進展している転移症例では，他の方法（例，化学療法，放射線療法）により必要な切除範囲を縮小できるよう，手術を延期することがある。局所に進展した肺癌または頭頸部癌のように所属リンパ節転移がある場合は，非外科的療法が最もよい初期治療法である。単独の転移は，特に肺の場合，治癒率にみあえば，時に切除できる。

特に肝臓，脳，または肺への転移数が限定されている患者には，原発性および転移性腫瘍両者の外科的切除が有益なことがある。例えば，肝転移を伴う結腸癌では，肝臓の病変が4つ未満および適切な腫瘍切除縁が得られる場合，切除により5年生存率が30〜40％となる。

全身腫瘍組織量を減少させるための外科的切除である腫瘍減量手術は，卵巣癌のほとんどの症例のように全ての腫瘍組織の除去が不可能な場合，しばしば選択肢となる。腫瘍減量手術は，完全に明確ではない機序を介して，他の治療法に対する残存組織の感受性を増強しうる。腫瘍減量手術は小児の固形腫瘍および卵巣癌において良好な結果が得られている。

症状を緩和し，生活の質を維持する症状緩和目的の手術は，治癒の見込みがない，または治癒の試みによって患者に受け入れがたい副作用が起こる場合，妥当な代替療法である。腫瘍切除は疼痛管理，出血リスクの減少，または生命維持に必要な器官（例，腸管，尿路）の閉塞を軽減するために適応となることがある。近位閉塞がある場合は，胃瘻または空腸瘻チューブによる栄養補給が必要である。

再建手術は腫瘍切除後の患者の快適さまたは生活の質を改善しうる（例，乳房切除術後の乳房再建術）。

放射線療法

脱毛症の治療法

放射線はある程度の正常細胞の破壊なしでは悪性細胞を破壊できない。そのため，悪性細胞を治療する際には，正常組織へのリスクを潜在的利益と比較する必要がある。放射線照射の最終結果は照射した放射線の性質（モード，時期，体積，線量）と腫瘍の特性（細胞周期，分子的性質，放射線に対する全体的な感受性）を含めた数多くの因子に左右される。一般的に，癌細胞は高い代謝速度により選択的に破壊され，また正常組織はより効果的に自分自身を修復するため，結果的に腫瘍の正味の破壊量が大きくなる。

最も一般的な放射線療法は，光子（γ-放射線）を照射する線形加速器による外部照射である。近接の正常組織に対する放射線量は，照射野辺縁部の分散を減少させる"原体照射"技術により制限できる。電子線放射線療法は組織透過がほとんどなく，皮膚癌や表在性の癌に最も適している。期待する透過深度と腫瘍の種類によって様々なエネルギーの電子が用いられる。陽子線療法は利用が限定されているが，境界が明瞭であり，特に脳底および脊椎の腫瘍に有用である。

定位放射線療法は，単発の高線量または多分割した線量を頭蓋内または他の小さな標的に照射する，腫瘍の正確な定位的位置決めを伴う放射線手術である。長所は，従来の手術では不可能な部位の完全な腫瘍切除，および副作用の最小化ができることである。短所は治療可能な領域の大きさが限られていること，および高い放射線量を用いるため近接組織への潜在的な危険性があることである。加えて，体の全ての部位で使用できるわけではない。患者を固定し，照射部位を完全に静止させる必要がある。

近接照射療法は，CTまたは超音波ガイドを使って腫瘍床自体（例，前立腺または子宮頸部）に放射線源を留置するものである。この技術により，分割放射線体外照射に比べ，より高線量の効果的な放射線をより長期にわたって使用できる。

全身放射線アイソトープはそのアイソトープを取り込む特異的受容体をもつ器官の癌に放射線（すなわち，甲状腺癌に対する放射性ヨード）を向かわせることができ，これはモノクローナル抗体を用いるときにも同様である。アイソトープは全身性骨転移の緩和も行える（すなわち，前立腺癌に対する放射性ストロンチウム）。

他の薬物または戦略，特に化学療法は，照射する放射線に対する腫瘍組織の感受性を高め，効力を増強する。

放射線使用において重要な考慮事項は，計画されている放射線照射野内またはその付近の正常組織，標的体積，放射線ビームの構造，線量分布，および患者の状態に最適な治療法とエネルギーである。治療のタイミングと線量分割が決定的に重要な問題である。正常組織の破壊を最小限にする一方，腫瘍の破壊を最大限にする目的で，腫瘍増殖の細胞動態を利用した治療を行う。

放射線治療は患者の正確な固定から始まる。一連の治療中に正確な固定を得るため，フォームキャストまたはプラスチックマスクがしばしば製作される。レーザーガイドセンサーを使用する。典型的なコースは，症状緩和のため3週間毎日高線量を照射，または治癒目的でより少ない線量を6〜8週間，週5日1日1回照射する。

放射線療法は多くの癌，特に癌が局所性または照射野内に完全に含まれる場合に，治癒をもたらしうる（癌治療の原則: 癌療法別の5年無病生存率表 1: 参照）。放射線療法と手術の併用（頭頸部，喉頭，または子宮癌に対して）または化学療法や手術との併用（肉腫または乳房，食道，肺，直腸癌に対して）は治癒率を高め，また伝統的な外科的切除と比較して，より限局的な手術が可能となる。

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放射線療法は治癒不可能な場合にも顕著な緩和をもたらす。放射線療法は，脳腫瘍では患者の機能を存続させ；脊髄圧迫性の癌では神経学的欠損進行を予防し；上大静脈症候群では静脈閉塞を緩和し；疼痛のある骨病変では通常は症状を緩和する。

副作用: 放射線は照射部位に入る全ての正常組織を破壊しうる。急性の副作用は放射線が照射された領域に依存し，嗜眠，疲労，粘膜炎，皮膚症候（紅斑，そう痒，落屑），食道炎，肺炎，肝炎，消化器症状（悪心，嘔吐，下痢，しぶり腹），泌尿器症状（頻尿，尿意切迫，排尿障害）および血球減少がある。これら副作用の早期発見および管理が，患者の快適さおよび生活の質の確保はもちろん，治療を継続するためにも重要である；長期の治療中断は腫瘍の再増殖を招くことがある。

晩期合併症は，白内障，角膜炎，網膜損傷（眼が治療照射野に入っている場合）；下垂体機能低下症；口腔乾燥症；甲状腺機能低下症；肺炎；心膜炎；食道狭窄；肝炎；潰瘍；胃炎；腎炎；不妊；筋拘縮である。正常組織への放射線はさらなる手技または手術が必要になった場合，その組織の治癒を阻害する。例えば，頭頸部への放射線は歯科的処置（例，修復，抜歯）の回復を遅延させるため，全ての必要な歯科的処置を終わらせた後にのみ実施すべきである。

放射線治療は他の悪性腫瘍，特に白血病および甲状腺や乳房の癌の発生リスクを増大させる。ピーク発生率は暴露後5〜10年で起こり，治療時の患者の年齢に依存する。例えば，青年期の女性のホジキンリンパ腫（ホジキン病）に対する胸部放射線照射は，青年期を過ぎた女性に同様の治療を行った場合よりも乳癌のリスクを上昇させる。

化学療法

理想的な化学療法薬は，癌細胞のみを標的にして破壊する。残念ながら，このような薬物はほとんどない。一般的な化学療法薬とその副作用は 癌治療の原則: 一般的に用いられる抗腫瘍薬表 2: に記載している。

最も一般的な投与経路は静注および経口である。長期間の頻繁な投与には，皮下移植した静脈アクセスデバイス（中心または末梢），多腔体外カテーテル，または末梢から挿入した中心カテーテルが必要となる。

薬物耐性が化学療法に対し発生しうる。確認されている機序には標的遺伝子の過剰発現，腫瘍細胞による薬物不活化，腫瘍細胞のアポトーシス欠損，およびホルモン剤に対する受容体消失がある。最も特徴的な機序の1つは，ある種の薬物（例，ビンカアルカロイド類，タキサン類，アントラサイクリン系）の流出の原因となる細胞膜トランスポーターであるMDR-1遺伝子の過剰発現である。MDR-1機能を変更し，それにより薬物耐性を予防する試みは成功していない。

細胞傷害性薬物: 細胞のDNAに損傷を与える伝統的な細胞傷害性化学療法は，癌細胞に加えて多くの正常細胞を殺す。5-フルオロウラシルおよびメトトレキサートのような代謝拮抗薬は細胞周期特異的であり，線形の用量反応関係はない。対照的に，他の化学療法薬（例，アルキル化剤としても知られているDNA架橋剤）は線形用量反応関係があり，より高用量では殺腫瘍効果が高くなるとともに毒性も強くなる。最も高い用量では，DNA架橋剤は骨髄形成不全を引き起こし，骨髄機能を取り戻すために骨髄移植が必要となる。

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単剤療法は特定の癌（例，絨毛癌，有毛細胞白血病）の治癒が可能である。より一般的には，殺腫瘍細胞性を増強し，用量関連毒性や薬物耐性の可能性を減らすために作用機序や毒性の異なる薬物を組み入れる多剤レジメンが用いられる。これらのレジメンは顕著な治癒率をもたらす（例，急性白血病，精巣癌，ホジキンリンパ腫，非ホジキンリンパ腫およびあまり一般的ではないが，小細胞肺癌および鼻咽腔癌などの固形腫瘍）。典型的な多剤レジメンでは，決まった組み合わせの薬剤を反復性サイクルとして投与する。各サイクルの間隔は，正常組織の回復が可能な最も短い間隔とすべきである。持続点滴はいくつかの細胞周期特異的薬物（例，5-フルオロウラシル）による殺細胞性を増強しうる。

それぞれの患者について，顕著な毒性の確率を有益性の可能性と比較検討すべきである。器官特異的毒性をもつ化学療法薬物使用の前に，末端器官機能を評価すべきである（例，ドキソルビシン使用前の心エコー検査）。慢性肺疾患（例，ブレオマイシン），腎不全（例，メトトレキサート）または肝機能障害（例，タキサン類）のある患者では，ある種の薬物の用量調節または除外が必要である。

これらの注意にもかかわらず，副作用は細胞傷害性化学療法の結果として一般的に生じる。最も一般的に影響を受ける正常組織は，本来代謝回転率が高い組織，すなわち骨髄，毛包および消化管上皮である。

治療に対する反応を評価するために画像診断（例，CT，MRI，PET）を，治療の2〜3サイクル後に頻繁に実施する。治療は，明確な反応が見られれば継続する。治療にもかかわらず腫瘍が進行するならば，レジメンをしばしば修正するか中止する。治療に伴い疾患が安定し患者が治療に耐えうるならば，疾患が最終的に進行することを理解したうえで，継続決定が合理的である。

ホルモン療法: ホルモン療法は，癌の経過に影響するホルモン作動薬または拮抗薬を用いる。単独または他の治療方法と組み合わせて用いる。

ホルモン療法は，テストステロンに反応して増殖する前立腺癌に特に有用である。癌細胞上にホルモン受容体をもつ他の癌（例，乳癌，子宮内膜癌）は，しばしばホルモン拮抗薬療法またはホルモンによる組織破壊によって緩和できる。

グルココルチコステロイドであるプレドニゾンの使用もホルモン療法と考えられる。プレドニゾンは，免疫系由来腫瘍の治療に頻繁に用いられる（リンパ腫，リンパ性白血病，多発性骨髄腫）。

生物学的反応修飾物質: インターフェロンは，外来抗原（ウイルス，細菌，他の異物細胞）に対する生理的免疫防御反応として免疫系の細胞により合成される蛋白である。薬理量では，有毛細胞白血病，慢性骨髄性白血病，局所進行性黒色腫，転移性腎細胞癌およびカポジ肉腫を含めた一部の癌を緩和する。インターフェロンの著しい毒性作用には，疲労，抑うつ，悪心，白血球減少，悪寒と発熱および筋肉痛がある。

インターロイキン，主に活性T細胞によって産生されるリンホカインのIL-2は，転移性黒色腫に使用され，腎細胞癌ではある程度の緩和をもたらしうる。

分化誘導剤: これらの薬剤は癌細胞の分化誘導を引き起こす。全トランス型レチノイン酸は急性前骨髄球性白血病の治療に非常に高い効果を示している。フェニルブチレート，フェニル酢酸，ヒ素化合物，ビタミンD類似化合物，および低メチル化剤であるデオキシアザシチジンを含めたこの分類の他の薬剤が研究中である。単剤使用した場合，これらの薬剤は一過性の効果しかないが，予防時および細胞傷害性薬物併用時の役割は有望である。

抗血管新生薬: 固形腫瘍は腫瘍自身の増殖を助けるために必要な新しい血管を形成する成長因子を産生する。この過程を阻害する数種類の薬物が利用可能である。サリドマイドは多くの作用の1つとして抗血管新生をもつ。血管内皮増殖因子（VEGF）に対するモノクローナル抗体であるアバスチンは，腎癌および結腸癌に対して有効である。

シグナル伝達阻害剤: 多くの上皮性腫瘍は，持続増殖と分化障害の一因となるシグナル伝達経路を活性化する突然変異をもつ。これらの突然変異経路には，成長因子と細胞表面の成長因子受容体から情報を伝達する下流蛋白が含まれる。このような2つの薬剤，イマチニブ（慢性骨髄性白血病におけるBcr-Ablチロシンキナーゼ阻害剤）とエルロチニブ（上皮成長因子受容体阻害薬）が現在ルーチンに臨床的に使用されている。これらのシグナル伝達経路の他の阻害剤が研究段階にある。

モノクローナル抗体: 特有の腫瘍抗原に対して働くモノクローナル抗体は，腫瘍組織に対して多少効力がある（腫瘍免疫学: 受動液性免疫療法も参照 ）。Her 2またはErb-B2と呼ばれる蛋白に対して働く抗体の1つであるトラスツズマブと化学療法の併用は，転移性乳癌における有益性を示している。CD20およびCD33など，腫瘍細胞に発現しているCD抗原に対する抗体は，非ホジキンリンパ腫患者（リツキシマブ，抗CD20抗体）および急性骨髄性白血病患者（ゲムツズマブ，強力な毒素と結合させた抗体）の治療に用いられる。

モノクローナル抗体の有効性は放射性核種と結びつけることにより増強する。このような薬物の1つであるイブリツモマブは非ホジキンリンパ腫の治療に用いられる。

集学的治療および補助化学療法

最適な最初の手術または放射線療法にもかかわらず再発の可能性が高いある種の腫瘍においては，補助化学療法を加えることによって再発を予防しうる。さらに，集学的治療法（例，放射線療法，化学療法，手術）が用いられる。これにより臓器保存手技が可能であり，臓器機能が保持される。

補助療法は最初の手術後に残存潜在腫瘍を根絶するために行われる全身化学療法または放射線療法である。再発のリスクが高い患者にはその使用が有用である。一般的基準は，原発腫瘍の局所的広がりの程度，陽性リンパ節の存在，および個々の癌細胞のある種の形態学的または生物学的特性に基づく。補助化学療法は乳癌および大腸癌における無病生存率および治癒率を上昇させている。

ネオアジュバント療法とは外科的切除前に行われる化学療法もしくは放射線療法，またはその両方である。この治療は切除可能性を高め局所臓器機能を保持する。例えば，この治療が頭頸部，食道または直腸癌で用いられる場合，その後はより小さい切除が可能となる。ネオアジュバント療法には治療への反応の評価において別の利点がある；すなわち，原発腫瘍が反応しない場合，微小転移は根絶される見込みが少なく，代わりのレジメンを考慮すべきである。ネオアジュバント療法は腫瘍の大きさと辺縁を変更し，組織学的陽性リンパ節を陰性に変換することによって，癌の真の病理病期を不明瞭にし，臨床病期分類を複雑化することがある。ネオアジュバント療法の使用により，炎症性および局所進行性乳癌，ⅢA期肺癌，鼻咽腔癌お よび膀胱癌における生存が改善している。

骨髄移植

骨髄または幹細胞移植は，その他の方法では抵抗性のリンパ腫，白血病および多発性骨髄腫の治療の重要な構成要素である（このトピックの詳しい考察は移植: 造血幹細胞移植を参照 ）。

遺伝子療法

遺伝子操作は集中的に研究されている。治療戦略にはアンチセンス療法の使用；ウイルスベクターによる全身的なトランスフエクション；腫瘍内DNA注入；免疫原性を増強するための切除腫瘍細胞の遺伝子操作；および抗腫瘍反応を増強するための免疫細胞の変更が含まれる。

最終改訂月 2005年11月

最終更新月 2005年11月